Potrai utilizzare la formula che segue nel caso richiamato in questo post. Dapprima ti riporto un esempio precompilato con nomi e riferimenti di fantasia. Invece alla fine del post troverai un link che ti consentirà di scaricare il modello in formato .pdf.
Buona lettura e buona comunicazione :-)

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Modello lettera

Tizio Rossi
Via Multe Ingiuste, 32
50129 Firenze

Firenze, 5/11/2008

Al Comando Polizia Municipale
Piazza Torquato Tasso, 1
50124 Firenze

Oggetto: Comunicazione ai sensi dell’art. 126 bis del Codice della Strada
Verbale di contestazione n° 1234H/2008/V emesso dalla Polizia Municipale di Firenze

Il sottoscritto Tizio Rossi, nato a Firenze il 7/09/1970 e ivi residente alla Via Caio n° 3,
nel premettere che:

  1. ha preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione in oggetto per la presunta trasgressione avvenuta il giorno 7/07/2008 in località Firenze alla Via Sempronio n° 567;
  2. è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n° 445/2000;
  3. ha proposto ricorso al Giudice di Pace di Firenze per l’annullamento del verbale per la sua manifesta illegittimità;
  4. intende, a ogni modo, ottemperare al disposto di cui all’art. 126 bis del Codice della Strada,

TUTTO CIO’ PREMESSO

DICHIARA

di non ricordare, nelle circostanze di tempo e di luogo indicate nel verbale, il nominativo del conducente del veicolo Toyota tg. XX 345 XX, di mia proprietà, atteso che sono trascorsi svariati mesi dal giorno della presunta infrazione e considerato che la summenzionata vettura viene abitualmente condotta da più persone.
Con riserva di produrre documenti giustificativi della predetta dichiarazione.

In Fede

Tizio Rossi

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